中医执业医师诊断学辅导:腰椎间盘突出症

时间:2014年03月11日  查看:次  新锐教育医学教育网    复习指导
本文介绍了腰椎间盘突出症的概述、临床表现、诊断和鉴别。

  【概述】

  腰椎间盘突出症是由于椎间盘组织的退变、损伤、纤维环破裂,髓核组织从破裂的纤维环处向后外侧或正后方膨出、突出,压迫脊神经或马尾神经,产生下腰部疼痛和下肢坐骨神经痛。本病好发于20~45岁的青壮年,男性多于女性。临床上最常见的是腰4、5椎间盘和腰5骶1椎间盘病变。

  椎间盘退变是导致本病的主要因素。解剖方面后纵韧带变窄和纤维环后外侧薄弱也是一种致病的内因。外因方面主要有外伤史,长期从事体力劳动,其负荷已超过椎间盘所承受的极限,这一类的慢性损伤史,或腰部受凉后,引起椎间盘内压增高等诸因素均可使椎间盘膨出、突出,产生临床症状。

  在以上种种致病的外因中,都必须在椎间盘本身已有退变的基础上才起作用。

  【临床表现】

  腰椎间盘突出症的主要症状是下腰痛和下肢坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏、大便等腹压增高时其腰腿疼痛可呈阵发性加剧。其疼痛有一定规律,一般清晨较轻,午后因椎间盘的承重、受压而加重,卧床休息后能有所缓解。除此,还有腰部活动受限,步行困难,日久患侧下肢肌肉出现萎缩。若属巨大型中央突出压迫马尾神经时,还可出现马鞍区的麻木、刺痛和二便障碍现象。

  跛行步履,腰椎生理弧度消失、侧突改变,腰部运动障碍,骶棘肌痉挛,棘旁压痛伴患肢放射痛,直腿抬高试验明显低于健侧(请两侧对比,并记录出各自的抬腿高度),膝、踝反射的减弱甚至消失,(足母)伸或(足母)屈肌力减弱,下肢皮肤知觉的减退等。

  对有二便失禁,马鞍区麻木,刺痛的患者,还必须对会阴作皮肤知觉的测定和肛门反射的检查。若出现鞍区皮肤知觉减退及提肛反射消失,则提示马尾肿瘤或中央型腰椎间盘突出症。此类疾病不适宜作手法推拿治疗,应及早手术治疗。

  腰部X线检查,可排除腰椎其他器质性病变,又可为腰椎间盘突出症作出提示诊断的依据。

  腰部X线常见阳性征象有:腰椎平坦、侧突,腰椎间隙变窄或椎间隙左右不对称,椎体上下缘骨质增生,椎间隙后方有小骨块脱出,游离于椎管内,及腰椎不稳等。

  【诊断和鉴别】

  1.诊断要点

  (1)有腰部外伤或慢性损伤史。

  (2)除腰痛外伴下肢放射痛,呈阵发性加剧。

  (3)腰腿疼痛晨起尚可,午后加重,休息后可缓解。腹压增高息肢疼痛加重。

  (4)腰椎平坦、侧突、运动受限,骶棘肌痉挛。

  (5)棘突旁压痛,叩击痛伴患肢放射痛。

  (6)直腿抬高低于60°,加强试验阳性。

  (7)下肢腱反射消弱或消失,皮肤感觉减退和肌力减弱等,病程长者,患肢出现废用性肌肉萎缩。

  (8)腰椎X线平片可见腰椎间隙变窄,骨质增生等征象。

  (9)CT和 MRI(磁共振)检查,可明确椎间盘突出的大小、形态、部位和与神经组织的关系。

  2.鉴别诊断

  (1)肿瘤:持续性腰部疼痛,且有夜痛,经对症处理其病痛不能缓解,同时出现消瘦,要高度怀疑本病。

  腰椎平片,椎管造影,CT,MRI均有助于明确诊断。

  (2)腰椎化脓性感染:腰痛剧烈,运动障碍,脓肿形成可出现截瘫。血白细胞数升高,红细胞沉降率增快,血液细菌培养阳性。

  (3)腰椎结核:腰部疼痛呈持续性或间歇性,腰脊椎运动障碍或强迫体位,呈“板状腰”保护姿式。同时可伴有低热、贫血、消瘦、午后潮热、夜间盗汗、体重减轻等症状J线可见椎体破坏、椎间隙狭窄和腰大肌脓肿。